La prévention chez les ostéopathes
- Lucile GROMEK
- 6 juin
- 14 min de lecture
Dernière mise à jour : 11 juin
Introduction :
J’ai souvent entendu des patients dire qu’ils se rendent chez l’ostéopathe en prévention pour éviter d’avoir mal au dos. Il me semble que ces patients surestiment souvent les effets de la prévention dans le domaine des douleurs. Lorsqu’ils attendent de la consultation qu’elle leur évite de ressentir la moindre douleur durant les trois prochains mois, ils s’exposent selon moi à un fort risque de désillusion.
Malgré le fait que je ne partage pas cette croyance, son existence ne m’étonne guère. En effet, il me semble que le mot prévention est souvent mal compris ou mal utilisé et ceci même par certains praticiens. J’ai souvent pu entendre des thérapeutes mettre en avant des consultations de prévention de manière exagérée. Il est fréquemment sous-entendu qu’il s’agit d’une méthode presque infaillible de lutter contre les douleurs durant une certaine période.
J’ai également eu l’occasion d’entendre des points de vue strictement opposés. À savoir que l’ostéopathie n’aurait pas sa place dans la prévention, allant jusqu’à utiliser des néologismes pour qu’ils conviennent mieux à l’idée qu’ils se font du sujet.
Cet article a pour but d’informer sur le domaine de la prévention et de mettre en avant les axes d’améliorations qui me semblent les plus pertinents à considérer pour une pratique mesurée.
Sommaire :
Mise au point
Niveaux de prévention
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la définition de prévention est « l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps » et ceci dans le but d’améliorer l’état de santé des patients.
Dans le domaine de la santé, on peut distinguer 4 types de prévention :
Primaire : repérer les facteurs de risques pour prévenir l’installation de pathologies ou de blessures (1,2),
Secondaire : détection et gestion précoce du trouble (1,2),
Tertiaire : améliorer la qualité de vie pour les individus atteints de problèmes de santé (1,2),
Quaternaire : identifier les individus à risque de surmédicalisation, les protéger de nouvelles interventions néfastes ou superflues et suggérer des interventions qui sont éthiquement acceptables (3).
Les recommandations officielles pour la prévention des douleurs qu’elle soit primaire ou secondaire par les kinésithérapeutes, les ostéopathes et les chiropracteurs restent un défi. Car aujourd’hui, il n’existe pas suffisamment de preuves solides (4). Pourtant ces professions font partie de celles dont la formation et la pratique nécessitent des cliniciens expérimentés pour évaluer et remédier aux Troubles Musculo Squelettiques (TMS) (4).
Identifier les bons outils
Les ostéopathes malgré leur champ de compétence très spécifique ont accès à une panoplie d’outils thérapeutiques variés. Il se trouve que différents aspects du cursus de formation des ostéopathes peuvent être utiles aux différents niveaux de prévention. En effet, ce cursus comprend des cours de sémiologie, des cours de raisonnement clinique, un apprentissage à l’établissement d’un plan de soin (5) etc. Les ostéopathes ont également la possibilité d’utiliser des outils de thérapie manuelle et de communication thérapeutique pour échanger avec leurs patients et leur venir en aide (6). Un bon nombre de connaissances semblent pouvoir être utilisées dans un but de prévention.
Les outils cliniques sont d’une importance capitale, mais toute leur utilité réside dans leur bonne utilisation. Pour y voir plus clair, il faut savoir quoi prioriser et comment organiser nos consultations. Nous avons bien heureusement un outil indispensable qui permet de nous rapprocher de la réalité du terrain en minimisant le risque d’être trompés par quelques leurres indésirables lors des consultations au cabinet (7–11) : la science.
Les études ont chacune un but et une approche différente permettant de mieux comprendre les tenants et les aboutissants de nos prises en soin. Parmi les apports scientifiques très utiles en clinique, on peut citer entre autres les notions théoriques suivantes (12) :
La détermination des facteurs de risque d’apparition et de persistance des douleurs,
La compréhension de ses mécanismes,
L’analyse et la compréhension des médiateurs des traitement,
L’analyse de l’efficacité des différentes thérapeutiques (les bénéfices, les hiérarchiser, connaître les risques etc.) …
Une prévention teintée d’une couleur biomédicale
Malgré l’absence de recommandations à ce sujet, les ostéopathes font encore régulièrement la promotion de consultations de “bilan” aussi appelées “check up”. La fréquence de ces consultations varie selon leur expérience personnelle. Ces bilans peuvent alors leur sembler nécessaires tous les mois, 3 mois, 6 mois ou encore tous les ans…
On peut se demander si la popularité de ces conseils a un lien avec la forte pression démographique que subit la profession en France (13). Mais cette croyance est présente depuis longtemps et s’explique très bien lorsqu’on met en lumière le contexte dans lequel l’ostéopathie a évolué.
La philosophie et la méthode de l’ostéopathie a initialement été décrite et pratiquée par un médecin Américain au 19ème siècle puis a été exportée dans le reste du monde. A l’époque de sa création, la médecine était tout à fait différente d’aujourd’hui. Les connaissances scientifiques n’étaient pas aussi abouties que de nos jours et certaines thérapeutiques étaient souvent plus néfastes que la simple attente d’un rétablissement.
La philosophie de l’ostéopathie est imbibée d’un modèle biomédical. Celui-ci vise à la compréhension de la santé mais ne prend pas en compte les aspects psychologiques et sociaux des maladies, en opposition au modèle bio-psycho-social défendu par Engel (12,14). Même si l’ostéopathie a le mérite de mettre en avant une prise en soin qui considère l’individu dans sa globalité, elle présente aussi des aspects imprégnés du modèle biomédical (12). Ce dernier, majoritaire à l’époque, a largement influencé les différentes thérapies d’aujourd’hui.
Parmi les exemples de cette influence nous pouvons citer le modèle biomécanique d’interrelation structure-fonction qui considère le corps comme fonctionnant selon des mécanismes de posture ou d’équilibre. L’intrusion de stresseurs ou de déséquilibres pourraient alors altérer la fonction, augmenter la dépense énergétique, altérer la proprioception, changer la structure des articulations, impacter la fonction neuro-vasculaire et altérer le métabolisme (15). Selon cette représentation, le corps humain se rapprocherait d’une machine qu’il faudrait ajuster.
Au Canada la philosophie traditionnelle de l’ostéopathie est encore communément enseignée comme une base pour un modèle de raisonnement valide et suffisant dans les écoles de formation en ostéopathie (16). Les ostéopathes à qui ce modèle théorique a été enseigné ont tendance à continuer à chercher la cause d’un dysfonctionnement dans le corps pour expliquer les douleurs de leurs patients (16).
La situation paraît être similaire sur le territoire français car il semble que les ostéopathes y exerçant sont majoritairement imprégnés par ce modèle (17). L’existence du modèle traditionnel continue. Et ceci malgré la présence de critiques et des décrets de formation suggérant de recontextualiser la philosophie traditionnelle, tout en mettant cette conception en perspective avec les données scientifiques récentes (5,12,18).
Ces suggestions semblent d’ailleurs fondées car cette vision peut potentiellement entraîner une compréhension du corps comme étant sujet à l’usure et aux déséquilibres. Par ailleurs, ce genre de message transmet l’idée que le corps humain a besoin d’une thérapie comme l’ostéopathie pour restaurer son fonctionnement (12,15). Les consultations bilan, en l’absence de douleurs, n’auraient pour but que de rectifier ces défauts qui « s’accumuleraient » au fil du temps (12). Or, ces croyances confèrent un risque non négligeable de développer une persistance des douleurs (19,20).
Cette conceptualisation participe très probablement aux incitations à réaliser ces consultations de bilan chaque année. Pourtant à la lumière des connaissances actuelles ce postulat semble être démodé (21).
Soignant acteur
Il me semble que l’absence de preuves suffisantes permettant de recommander officiellement une profession dans le cadre de la prévention n’empêche pas celle-ci de mettre en œuvre les moyens qui ont le plus de chance d’être bénéfiques aux patients. La profession d’ostéopathe et assimilées semblent par ailleurs bien placés pour se rendre acteurs dans la prévention des douleurs à tous les niveaux (4).
Primum, non nocere
Selon moi, la toute première étape de la prévention des douleurs est d’éviter dans la mesure du possible les conséquences néfastes des prises en soin. Lorsqu’on connaît les notions d’errance diagnostique et de perte de chance, on devine facilement l’intérêt d’un bon examen clinique. Ne pas réaliser de bilan c’est manquer la chance de renvoyer vers le bon professionnel et de faire gagner un temps précieux au patient (22).
Il est d’autant plus important de réaliser un examen lorsqu’on fait partie d’une profession de première intention comme c’est le cas pour l’ostéopathie (6). C’est pourquoi il me semble très opportun que les décrets de formation en ostéopathie et les décrets d’actes des ostéopathes, mentionnent l’étape primordiale du diagnostic ostéopathique ainsi que celle de l’orientation du patient (5,6).
Ce diagnostic comprend deux étapes : le diagnostic d’opportunité et le diagnostic fonctionnel. Le diagnostic d’opportunité est une part essentielle du diagnostic ostéopathique car il permet d’établir au préalable un diagnostic d’exclusion, à savoir : toute problématique ne pouvant pas être prise en soin par l’ostéopathie qui implique une réorientation du patient. Cette exclusion est souvent conseillée pour deux raisons principales :
Elle constitue une contre-indication à la prise en soin ou une urgence médicale. Dans ces circonstances la prise en soin pourrait s’avérer dangereuse (blessure, retard de diagnostic et de prise en soin).
Dans certains cas la prise en soin pourrait se dérouler sans encombre mais n’est pas le moyen le plus pertinent de répondre à la demande du patient (perte de chance, délai de prise en soin). Il convient alors de l’informer, de le guider et de l’orienter si besoin est.
Le bilan peut jouer un rôle dans le cadre des préventions secondaire, tertiaire, quaternaire mais aussi primaire, par exemple lorsqu’on relève des anomalies fortuitement pendant l’examen (23). Ces anomalies pourront ensuite être l’objet d’une visite chez le médecin traitant.
Prendre la peine de réaliser un diagnostic d’opportunité est donc en soi de la prévention, peu importe la temporalité.
Bien communiquer
Lorsque le trouble du patient est inclus dans le champ de compétence du professionnel, la consultation peut alors avoir lieu. Mais il faut à nouveau être vigilant aux possibles effets secondaires des soins. La prévention réside également dans la manière de communiquer avec le patient en consultation car l’effet nocebo peut être la source d’effets iatrogènes (20,24–28).
Tout comme l’effet placebo (son inverse positif), l’effet nocebo semble principalement médié par des mécanismes d’attente et d’apprentissage (24). L’effet nocebo peut être influencé par différentes situations en lien avec la consultation :
Le contexte de traitement,
L’expérience des effets secondaires des traitements,
Les attentes négatives et les apprentissages venant d’interactions patient-thérapeute (impuissance acquise, peur-évitement, dépendance médicale, modèle de compréhension biomédico-structurel de la douleur…) (24).
Aujourd’hui on sait que les actes et paroles du thérapeute ont une influence directe sur les patients (25,26). Les termes jargonneux ou difficiles à comprendre peuvent avoir des effets négatifs émotionnels ou des connotations négatives involontaires (25). Lorsqu’on sait que les réactions émotionnelles négatives peuvent avoir un impact sur l’intensité des douleurs, on comprend alors l’importance d’utiliser des termes clairs et positifs autant que possible (28).
Certains termes peuvent avoir des impacts négatifs. L’étude de Barker (27) a été réalisée dans un pays anglophone mais au vu de la proximité des termes avec leurs homologues français il est possible de présumer que la compréhension des mots est similaire dans notre langue. Parmi les termes qui entraînent le plus souvent des compréhensions négatives chez les patients on peut citer :
o « Chronic » = chronique en français
o « Muscle weakness » = faiblesse musculaire
o « Instability » = instabilité
o « Wear and tear » = usure normale
⮕ Je vous invite à consulter l’étude pour connaître la liste des mots les plus sensibles et ceux à préférer.
Il est donc souhaitable d’utiliser une communication positive et des formulations claires. Les explications devraient être dans la mesure du possible les moins simplistes et réductionnistes possibles (12,28).
On peut également percevoir cet effort de communication comme une opportunité d’immuniser le patient contre les discours nocebo qu’il pourrait entendre plus tard. Un patient qui comprend son corps d’une manière donnée serait moins enclin à croire des concepts moins cohérents et délétères pour lui par la suite. Les effets placebo et nocebo sont transmis par la société (24). On peut donc également espérer que ce point de vue positif soit diffusé dans son entourage.
Lorsque la situation s’y prête, on peut se saisir de l’opportunité d’une consultation de bilan pour prendre le temps d’écouter les interrogations du patient, repérer les facteurs de risques d’apparition ou de persistance des douleurs pour chercher à mieux les réduire. C’est également un moment propice à l’apport de conseils d’hygiène de vie et de faire la promotion de la santé. Dans ces situations, il est alors possible d’utiliser des procédés tels que l’entretien motivationnel pour favoriser un changement de comportement chez nos patients (par exemple : initier une activité physique).
Les mots et le style de communication utilisés peuvent entraîner des conséquences (positives ou négatives) importantes sur les patients. Si on estime qu’ils ont un impact non négligeable sur la prévention des douleurs, il est alors important de les mettre au premier plan.
Efficience
La notion de surmédicalisation est liée au concept de prévention quaternaire, à savoir repérer les patients à risque d’être exposés à des interventions inutiles. En effet, une surmédicalisation est synonyme d’augmentation des coûts de prise en soin et à l’augmentation des risques d’exposition à des effets iatrogènes. Le concept de réassurance semble être en lien avec celui de recherche de soin.
La réassurance cognitive a été conceptualisée dans une étude comme suit ; « les comportements du thérapeute ayant pour objectif de réduire les inquiétudes du patient » (29). Par exemple, le diagnostic d’opportunité peut être un bon moyen d’augmenter la réassurance cognitive du patient lorsque les examens réalisés ressortent normaux. Dans cette étude de 2021 (25), la majorité des patients ont mentionné l’intention de re-consulter un autre thérapeute. Les patients n’ayant pas reçu d’explications pour leur mal de dos, ceux se sentant en désaccord avec les explications reçues et ceux qui pensaient que quelque chose était passé inaperçu, étaient parmi ceux qui avaient perçu le moins de réassurance cognitive (25). Or, les données suggèrent qu’il existe un lien significatif entre la réassurance cognitive apportée en consultation et la recherche de soins dans le futur (25).
Une bonne alliance thérapeutique est également un atout majeur pour maximiser la réassurance cognitive. Pour le mal de dos, les études suggèrent que c’est également le cas de :
- L’apport d’informations utiles au patient,
- Des explications claires,
- De la clarification du plan de soin,
- De la validation de l’expérience douloureuse
- Et de l’apport de messages positifs dans le but d’augmenter l’auto-efficacité du patient (= se sentir capable de faire malgré la douleur, se sentir capable de se prendre en soin…) (25,29,30).
De nombreuses études ont déjà apporté un regard critique à la pratique des thérapeutes, dégageant des axes et des suggestions d’amélioration constructives (12,18,31). Dans le papier d’O. Thomson (12), parmi les suggestions, on trouve le développement d’une relation thérapeutique plus horizontale avec implication du patient et une prise de décision partagée. Elle serait non seulement une façon de faire plus éthique mais aussi potentiellement plus efficace.
En suivant ces recommandations, la posture des thérapeutes permettrait de maximiser les chances d’avoir un effet bénéfique dans la prévention des douleurs. L’attitude des soignants serait donc davantage aidante et sécuritaire pour les patients.
Résumé :
On décrit différents niveaux de prévention en santé : primaire, secondaire, tertiaire, quaternaire,
Selon l’OMS, la prévention est « l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps »
Malgré cette définition, le concept de prévention peut être mal compris ou mal utilisé,
La méthode scientifique nous permet de nous rapprocher le plus possible de la bonne marche à suivre pour les prises en soin,
Malgré le manque de recommandations officielles au sujet de la prévention il est souhaitable de faire le maximum pour se positionner en acteur,
Il est primordial de respecter le principe médical “avant tout, ne pas nuire”,
Bien bilanter donne de meilleures chances de récupération au patient,
De nombreuses pistes sont disponibles pour maximiser les effets de la prévention à tous les niveaux,
Conclusion :
La prévention est un domaine très étudié en santé. Il me semble réductionniste et simpliste de prétendre que l’ostéopathie et assimilés n’ont pas leur place dans ce domaine car nous avons de nombreux moyens abordables de nous rendre acteur de la prévention des douleurs. Il convient en revanche d’adopter un point de vue nuancé et mesuré. Il est souhaitable de rester transparent et clair dans les propos tenus auprès des patients et des thérapeutes, pour tendre à réduire la consommation de soin et améliorer du mieux possible la santé des patients.
J'espère que cet article vous aura permis de prendre du recul sur le sujet de la prévention en ostéopathie. Je serai ravie de recevoir vos retours.
Prenez soin de vous !
Et merci à mes super relecteurs ;) Anthony, Luca et Antonin.
Lucile GROMEK
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